追问｜药企反对、民众支持，美国史上首次医保价格谈判将影响谁？
·“Medicare跟制药公司直接议价，有可能会降低政府的支出，但未必降低患者个人的支出，因为这还跟很多其他因素有关，比如其他保险、药物的替代品等。”
·“相比世界其他国家，美国在价格方面的监管可能是最少的。国会两党通过IRA让Medicare跟制药公司绕过PBM直接议价这件事合法化，释放政府的议价能力，是很大的进步。政府应该更少地从政治层面、更多地从社会价值层面制定和完善政策。”
近日，美国公布了根据《降低通货膨胀法案》（Inflation Reduction Act，IRA）选择的进行价格谈判的前10种药物清单。制药公司必须在10月1日前决定是否参与定价谈判，如果它们拒绝签署谈判同意书，将面临支付高额税款，或从联邦政府支持的医疗保险和医疗补助中撤出所有产品的风险。
这是美国历史上首次药价谈判计划，主要针对美国65岁及以上老年人的医疗保险（Medicare）。谈判后的新价格将于2024年9月1日公布，在2026年1月1日生效。
首批被纳入美国医疗保险价格谈判的10种药物。图片来源：Endpoints News
优先纳入占美国医疗保险支出最高的药物
据《纽约时报》报道，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）选择这10种药品的原则是：优先考虑占美国医疗保险支出最高，已经上市多年，且尚未面临强劲竞争对手的药物。该谈判计划预计将在十年内为美国政府节省98亿美元，并减少许多美国老年人的保险费和自付费用，不过节省的规模有待观察。
美国加州大学旧金山分校（UCSF）肿瘤内科医生朱啸林向澎湃科技表示，这10种药物的选择带有试探性质。“10个药中的好几个将在2年后失去专利，到时市场上是否会出现仿制药（generic）或生物类似药（biosimilar）的竞品，也会影响这些药物的定价。”
行业媒体Endpoints News报道称，从2022年5月到2023年6月，这10种药物在美国医疗保险D部分（Medicare Part D）的支出总额超过500亿美元，其中包括强生（JNJ.US）公司的三种产品，以及百时美施贵宝（BMY.US）、礼来（LLY.US）、默克（MRK.NYSE）等公司的“重磅炸弹”（指年销售额达10亿美元或以上的药物）。
美国的Medicare Part D是一项处方药计划，由参保者自行决定是否加入，该计划的类型较多，缴费标准变化也较大，且该计划不由Medicare系统管理，而是由商业健康保险机构实际执行和运营管理。
百时美施贵宝与辉瑞（PFE.US）共同开发的口服抗凝药物Eliquis（阿哌沙班片）在2021年Medicare Part D总支出中所占数额位居10种药物之首。Eliquis于2012年首次被批准用于降低房颤患者中风和血栓的风险，2022年，它为百时美施贵宝带来了117亿美元的销售额。
朱啸林向澎湃科技表示，药物清单与他的期望差距不大。10种药中大部分都是治疗慢性病的药物，包括心血管疾病、糖尿病、自身免疫疾病等，且很多是疗效特别好的“神药”，例如SGLT2抑制剂（Jardiance，用于糖尿病和心力衰竭，来自勃林格殷格翰和礼来；Farxiga，用于糖尿病，心力衰竭和慢性肾脏疾病，来自阿斯利康）和Entresto（用于心力衰竭，来自诺华）。它们医治的患者多，服药时间长，疗效好，对人群的健康有重要的影响，因而对Medicare来说成本高。
美国范德比尔特大学（Vanderbilt University）医学院癌症研究教授Stacie Dusetzina指出：“抗癌药物比预期的要少。”清单中的抗癌药物只有强生和艾伯维的Imbruvica一种。
朱啸林认为这是合理的，“肿瘤虽然是常见病，但一种药物能够被批准的适应症对应的人群仍然较小，与治疗心血管疾病、糖尿病的药物所对应的患者数目不在一个数量级。另一方面，由于肿瘤会随着治疗不断变化，产生耐药性，肿瘤药物的研发需要源源不断的创新。而目前的慢性病药物治疗已经相对十分有效，研发投入总体自发减缓，最近很多研发投入集中在改进给药方式以提高患者依从性，而非针对崭新的药物靶点。”
而Imbruvica之所以被纳入价格谈判清单，朱啸林解释，是因为它被用来治疗慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL），同样具有患者群体相对较多、服药时间长、药效好的特征。另外，市场上已经有Imbruvica的竞争产品如Calquence（阿斯利康）和Brukinsa（百济神州），它们的疗效与Imbruvica相当但副作用可能更小，正在迅速抢占市场，当然价格也很高。
“K药不在内值得注意。”朱啸林说，“我觉得体现了政府对于IRA对创新药的潜在负面影响有考量。”
“K药”即PD-1免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗（商品名：可瑞达/Keytruda），由美国默沙东公司研发和生产，2022年的销售额高达209.4亿美元。“K药”在多种癌症中展现出喜人的疗效，包括黑色素瘤、非小细胞肺癌、食管癌、头颈癌、结直肠癌等，且其新适应症仍在不断被开发。
根据IRA的计划，后续将有更多药物被纳入价格谈判清单。据彭博社报道，近日热度持续不退的“减肥神药”司美格鲁肽药物（Ozempic）未来也有可能被纳入药价谈判清单。
药企上诉，民众支持
制药行业掀起强烈的反对浪潮，多家大型制药公司向联邦政府提起诉讼。最新提起诉讼的是瑞士跨国药企诺华（NVS.US），10种药物中包括其最畅销的心力衰竭药物Entresto。当地时间9月1日，诺华在一份书面声明中表示，谈判是违宪的，因为它们相当于夺取私有财产，并对拒绝参加谈判或接受医疗保险价格的制造商处以过高的罚款。
默克是第一家起诉的公司，其声称谈判计划违反宪法，将阻碍创新，特别是在小分子药物中。百时美施贵宝、强生、勃林格殷格翰（BING.GR）、安斯泰来（4503.T）和阿斯利康（AZN.US）紧随其后。
不过，安斯泰来于当地时间9月6日自愿撤回了诉讼，因为其前列腺癌药物Xtandi未被列入初始药物清单。安斯泰来在一份声明中表示，撤回诉讼的决定并没有改变其基本信念，即IRA创建的医疗保险价格谈判计划以目前的形势来看是糟糕的政策，并且违宪。
据Endpoints News报道，有法律专家称，制药公司提起的诉讼可能会进入最高法院，他们（制药公司）表示，在不同地区提起诉讼可能是加快进程的一种策略。
华尔街著名投资银行Leerink Partners的分析师认为，到2028年，谈判价格对于制药公司来说可能无关紧要，因为“估计的利润只占全球收益的一小部分，在失去排他性之前，只会有很短的价格控制。IRA对制药公司来说并不全是悲观和厄运，因为它将减少老年人Part D支出，从而有利于合规。”
朱啸林表示，大型制药公司起诉对IRA的影响有待进一步观察，诉讼进入最高法院的过程可能很长，会影响IRA的内容和实施。“法律应该会继续改变。因为目前的规则相当于把未来的收益相对固定化，并把这种影响强加给药物研发这个风险极高的行业，这样做总体会打压科学研究和试验发展（R&D），从商业角度难讲通。对于不同种类的药品，包括同一药品的不同适应症，未来法律可能会做差异化处理。”
但药价谈判的实施如果顺利，可能会对制药公司的药物研发方向产生影响，尽管这有待进一步观察。朱啸林分析，制药公司可能会优先研发生物药（biologics）而非化学合成/小分子药（chemical/synthetic/small molecule drugs），因为生物药上市后享有13年独占权，化学药只有9年，这会影响投资人和制药公司在R&D上的资金流向。它们也可能优先研发针对年轻或有商业医保的患者而非老年患者的药，以及优先研发非慢性病尤其是肿瘤药物。
美国公众的反应与制药行业形成鲜明对比。许多非营利组织发布新闻稿庆祝了价格监管，例如美国退休人员协会（AARP）表示，它“赞扬CMS采取下一个关键步骤来降低失控的处方药价格。长期以来，大型制药公司一直在掠夺我们的国家，并通过设定离谱的价格来增加利润，这些都是以牺牲美国人的生命为代价的。”
美国的消费者也认为处方药太贵。美国凯撒家庭基金会（KFF）最近的每周民意调查数据显示，超过80%的成年人表示处方药的成本不合理，10%的成年人表示制药公司的利润是主要因素。一项由美国非营利医疗费用研究机构“西区健康”（West Health）与盖洛普民调（Gallup）联合进行的最新民意调查报告称，83%的成年人表示赞成医疗保险具有一定的谈判能力。
朱啸林向澎湃科技表示：“让大家花更少的钱买相同的药当然皆大欢喜。但需要注意的是，Medicare跟制药公司直接议价，有可能会降低政府的支出，但未必降低患者个人的支出，因为这还跟很多其他因素有关，比如其他保险、药物的替代品等。”
实际上，Medicare与制药公司直接议价能否进一步降低Medicare的支出，也有待观察。“在IRA之前，政府不能与制药公司直接议价，必须通过中间商药品福利管理机构（PBM），PBM会和制药公司谈出一个折扣，现在估计的药物对Medicare的成本是打折之前的，但其实Medicare最终支付的药价是打折后的，有些药物打折后的价格已经比较低。”朱啸林解释。
美国的药价谈判是制药公司、PBM、支付方（主要是保险公司和政府）多方博弈的结果。值得注意的是，朱啸林提到，Medicare负责药价谈判的是Daniel Heider，他是美国“旋转门机制”一个活生生的例子。“旋转门机制”指个人在公共部门和私人部门之间双向转换角色、穿梭交叉为利益集团牟利，在美国很常见。Daniel Heider曾是百时美施贵宝和默克的员工，如今被委以重任代表美国政府与曾经的雇主谈判。
存在政治考量
IRA由美国现任总统拜登于2022年8月签署。目前，美国2024年总统选竞选活动正在进行中，拜登已于2023年4月表示决定在2024年美国总统选举中连任。此次推出10种进行价格谈判的药物，存在政治考量。拜登在白宫的一次活动中称这份清单为民主党的胜利。
“医疗保健历来都是大选的重要议题之一，比如奥巴马竞选时提出的平价医疗法案（Affordable Care Act ，Obamacare)，成为他大选时的重要助力。医疗保健之所以成为重大议题，也是因为大家有意见，而且意见尚未得到妥善解决。”朱啸林说，随着选情的发展，民主党有可能进一步加码。
一些著名的共和党人抨击了这份清单，表示这只会导致创新减少，以及对小分子药物开发的投资减少。
“公布药价谈判清单是一个仓促过程的结果，只专注于短期的政治利益，而不是优先考虑什么是对患者最好的。” 美国药品研究与制造企业协会（PhRMA）总裁兼首席执行官Stephen Ubl在一份声明中说，“由于今天Part D中发生的强有力的私人市场谈判，清单中的许多药物已经有了显著的折扣。”
美国众议院能源和商业委员会主席Cathy McMorris Rodgers在一份电子邮件声明中说：“虽然总统兴高采烈地庆祝宣布前10种药物被迫进入他的定价计划，但美国人的可能挽救生命的治疗方法已经更少。”
IRA大概率不是一项长期政策。“共和党偏保守，在共和党执政时，不太可能出现这样的法案。而且现在的最高法院保守派大法官占多数席位，这对美国宪法的解释有重大和深远的影响。”朱啸林对澎湃科技记者说。
由于众多不确定因素的存在，价格谈判过程在短期和长期内将如何发展，仍待进一步观察。从投入产出比和社会公正公平的角度，朱啸林也倾向于支持价格监管，尤其是在医药健康这一民生行业。他表示：“相比世界其他国家，美国在价格方面的监管可能是最少的。这次国会两党通过IRA让Medicare跟制药公司绕过PBM直接议价这件事合法化，释放政府的议价能力，是很大的进步。同时，政府应该更少地从政治层面、更多地从社会价值层面制定和完善政策。”
美国Medicare构成。图片来源：非政府网站Medicare.Org