原标题：《社会保险经办条例》出台，对医保协议管理有哪些影响？

《社会保险经办条例》（以下简称《条例》）是保障公民社会保险权益、规范社会保险经办机构管理的一项重要法规。其中第三十三条、第四十二条和第四十三条规定是《条例》中的一项重要内容，对于规范医疗保险经办机构与定点医药机构的合作关系、服务监督机制以及违反服务协议的处理具有重要意义。

一、需要正确理解医保经办机构与定点医药机构之间的关系

第三十三条规定，社会保险经办机构应当根据经办工作需要，与符合条件的机构协商签订服务协议，规范社会保险服务行为。这一条规定明确了医疗保险经办机构与服务机构之间的合作关系。

在实践中，医保经办机构需要与符合条件的定点医药机构签订服务协议，通过协商谈判的方式，明确服务内容、费用结算、服务质量等，以规范医疗服务行为。怎样理解“符合条件的机构”，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，依法设立的各类医药机构均可自愿向属地医保经办机构提出定点申请。医保经办机构应当按照受理、评估、公示、协商、签订的工作流程，将符合条件的机构纳入定点管理。通过签订服务协议，可以建立稳定的合作关系，明确双方的权利和义务，有利于实现医保经办工作的专业化、社会化，提高服务效率和质量。

二、需要正确理解医保经办机构对定点医药机构的监督权利

第四十二条规定，社会保险经办机构应当核查下列事项：（二）社会保险服务机构履行服务协议、执行费用结算项目和标准情况。这一条规定明确了社会保险经办机构对服务机构的监督职责。

在签订医保服务协议后，医保经办机构应当对定点医药机构履行服务协议、执行费用结算项目和标准等情况进行核查。通过监督核查，可以及时发现定点医药机构是否存在违反服务协议的情况，如存在违规行为，医保经办机构可以采取相应的措施，如督促其整改、暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及社会保险基金使用的社会保险服务等。这有利于维护医保经办工作的正常秩序，保障基金安全和参保人的权益。

《条例》中对监督社会保险服务机构履行服务协议使用了“核查”这个词，与《医疗保障行政执法事项指导目录》中的“医疗保险稽核”有了明显的区分。在实践中，医保经办机构将核查定点医药机构协议履行情况的行为也称为“稽核”，而实际上“稽核”作为一个法律概念是由《社会保险稽核办法》确立的，指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。因此，《条例》中的“核查”基于了医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议而约定产生的“权利”，跟协议的效力密切相关，不属于行政行为。“医疗保险稽核”则是由程序是否合法而决定是否属于合法的行政行为。

三、需要正确理解医保经办机构对定点医药机构违反服务协议的处理

第四十三条规定，社会保险经办机构发现社会保险服务机构违反服务协议的，可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至解除服务协议；社会保险服务机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

这一条与《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的相关内容和意思表达是一致的，规定了医保经办机构在发现定点医药机构机构违反服务协议时应当采取的措施。首先，医保经办机构可以督促定点医药机构履行服务协议，确保其按照协议提供服务。其次，如果定点医药机构违反服务协议，医保经办机构可以暂停或者不予拨付相关费用，并要求追回已拨付的违规费用。最后，如果定点医药机构的违规行为情节较为严重，涉及社会保险基金使用，医保经办机构可以中止该机构相关责任人员或者所在部门提供的医保服务。在极端情况下，如果定点医药机构的违规行为严重违反了服务协议，且经过督促整改无效，医保经办机构可以解除与其签订的协议。同时，这一条规定也赋予了定点医药机构及其相关责任人员陈述、申辩的权利。在处理违规行为时，应当听取机构的陈述和申辩，保证公正、公平的处理，保障其合法权益。

上述内容将使定点医药机构将更加注重服务质量，同时也是要求医保经办机构更加严格的监管，严肃的处理，从而确保医保经办服务的规范、安全、有效。对于参保人员而言，《条例》也将更加有力地保障其合法权益。

作者 | 杜岳秦 四川省成都市医疗保障局

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