原标题：6换主要负责人！致4死事故调查报告披露盲目施救背后细节

应急管理部

近日，广东省湛江市应急管理局公布了《湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“5·18”较大中毒和窒息事故调查报告》。

2023年5月18日17时40分许，位于湛江市麻章区的湛江晨鸣浆纸有限公司的承包单位石家庄科晶废旧物资回收有限公司斜网捞浆装置运行现场发生一起中毒和窒息事故，造成4人经抢救无效后死亡，直接经济损失750万元。

经调查认定，湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“5·18”较大中毒和窒息事故是一起较大生产安全责任事故。

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事故直接原因

因捞浆作业通道过窄、平台防护栏杆缺失，纪某亮在捞浆作业时不慎跌落集水池（有限空间），集水池内氧气含量不足，纪某生、纪某翔和王某法盲目涉水进入池内施救，池底污泥搅动后释放出硫化氢和一氧化碳，四人窒息、中毒后晕倒在污水中淹溺，抢救无效死亡。

事故单位存在的主要问题

1.科晶公司

斜网捞浆作业现场安全管理严重缺失，作业现场几乎没有安全管理痕迹。作业现场没有安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程、安全风险告知、应急救援预案；没有设置安全警示标志；没有设置安全防护栏；没有配备气体检测报警仪；没有配备劳动防护用品和应急救援设备；电器设施不符合国家规范标准；作业现场存在多项事故隐患。

2.湛江晨鸣公司

安全生产法治意识和责任意识淡薄，未依法对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。

主要负责人变动频繁，2022年2月至2023年“5·18”事故发生时换任了6任主要负责人，平均每个主要负责人在任不足3个月，严重影响公司安全生产工作的统筹和运作，公司安全生产委员会也未及时按照人员变动情况进行调整。

建议移送司法机关处理的人员（4人）

1.陈奇终，系石家庄科晶废旧物资回收有限公司法定代表人，未依法履行生产经营单位主要负责人的安全生产工作职责。涉嫌重大责任事故罪，已将有关线索移送公安机关追究其刑事责任。

2.马某，于2023年2月17日任湛江晨鸣公司分管领导，现为湛江晨鸣公司造纸四厂抄纸车间卷取工。涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关依法追究刑事责任。

3.卿某，于2022年7月20日任湛江晨鸣公司安环总监，分管公司安全生产工作，现为车间操作工。涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关依法追究刑事责任。

4.董某，于2022年10月22日任湛江晨鸣公司水处理分厂厂长，现任水处理分厂副厂长，主持全面工作。涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关依法追究刑事责任。

事故主要教训

（一）安全生产法治意识、责任意识淡薄。科晶公司、湛江晨鸣公司的主要负责人及其他负责人没有对《中华人民共和国安全生产法》和国家有关安全生产的方针政策进行学习，对《中华人民共和国安全生产法》关于生产经营单位的安全生产保障等有关规定没有认知，没有依法履行安全生产工作职责。

（二）安全风险防范意识严重不足。科晶公司、湛江晨鸣公司没有对作业环境的安全风险进行辨识和采取管控措施，科晶公司捞浆作业现场安全设施缺失；没有开展有限空间辨识和管理；没有依法落实生产经营单位安全生产主体责任。

（三）安全生产教育培训和岗位安全风险告知缺失。科晶公司和湛江晨鸣公司未对斜网捞浆处的从业人员进行安全生产教育和培训，没有向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，斜网捞浆处从业人员对作业风险和事故状态下的应急救援毫无安全防范意识。

（四）对承包单位安全管理缺失。湛江晨鸣公司未将承包单位纳入本公司的安全生产管理体系和未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，对承包单位以包代管，一包了之的问题十分突出。

（五）应急处置能力严重不足。科晶公司未组织开展应急预案及演练，作业现场未配备救援物资和个人防护用品。

（六）盲目施救导致伤亡扩大。科晶公司斜网捞浆处三名员工在未确认集水池安全风险和未佩戴任何防护用品的情况下，盲目进入集水池内对跌入斜网下方集水池的员工施救，导致伤亡扩大。

（七）安全监管责任未落到实处。森工产业园区管委会未正确认识管委会和园区安监办对园区企业安全监管责任，以园区安监办履行园区企业安全监管职责代替自身履职，安全监管责任尚未压实。太平镇对在森工产业园区范围内的规模以上企业安全监管理解有偏差，直至本次事故发生前，未对湛江晨鸣公司开展日常安全监管。

（八）行业监管有待加强。在日常监管中，职能部门满足于按照年度监督检查计划完成工作任务，监督、指导企业开展有限空间风险辨识工作仍不够扎实，在督促企业加强对外包单位管理上还存在明显短板；日常排查、检查不细致、不深入、不全面、流于形式，未能及时将部分企业外包单位纳入安全监管。

有限空间历来是

威胁员工生命安全的“隐形杀手”

作业人员如果在防护不到位的情况下

贸然进入通风不良的有限空间

极易发生中毒窒息事故

盲目施救，更是容易扩大伤亡

有限空间作业安全“三字诀”请牢记！

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